維持会員様向けフォーム

1. ご用件について

ご用件
維持会振込用紙の請求維持会預金口座振替申込書（新規・変更）の請求三田評論発送先変更三田評論発送停止ご退会その他
※会員様ご逝去の場合は、「ご退会」を選択してください。

2. ご申請の対象となる維持会員様について

会員様お名前　姓と名の間にひと文字あけてください

会員様お名前カナ　姓と名の間にひと文字あけてください

会員様と慶應義塾との関係
塾員(卒業生)塾生保護者保証人慶應義塾教職員その他(篤志家など)

会員様が塾員（卒業生）の場合は以下もご入力ください。

卒年

学部・研究科・特選

3. ご連絡先

※三田評論発送先変更の方は、新しいご住所をご入力ください。

※塾員の方の場合、塾員原簿（卒業生データベース）にも反映させていただきます。ただし、塾員原簿に勤務先住所は登録できませんので、その場合は「三田評論発送先」のみの登録とさせていただきます。勤務先住所の登録をご希望の方は、「通信欄」でお知らせください。

郵便番号

住所1（市区町村名）

住所2（番地）※半角でご入力ください。

住所3（建物名 / 部屋番号）

※ローマ数字等は全角のアラビア数字にてご入力ください。（例：II→２、VI→６）

メールアドレス

電話番号

ご申請者様はご本人でしょうか？
ご本人ご家族ご本人・ご家族以外の方

4. 三田評論発送停止の場合

三田評論発送停止の方は、以下もご入力ください。
停止理由
—以下から選択してください—都合による以前の住人の方の郵便物
※停止まで1～2か月お時間をいただくことがございますので、ご了承ください。

5. ご退会の場合

ご退会の方は、以下もご入力ください。
ご退会理由
—以下から選択してください—都合によるご逝去

理由がご逝去の場合、ご逝去日をご入力ください。
西暦年　月　日
※塾員の方のご逝去の場合、塾員原簿（卒業生データベース）に反映し、義塾からのすべての郵便物の発送を停止いたします。停止まで1～2か月お時間をいただくことがございますので、ご了承ください。

6. その他のご連絡事項

通信欄
※補足事項等ございましたら、140文字以内でご入力ください。