維持会員様向けフォーム

    1. ご用件について



    ※会員様ご逝去の場合は、「ご退会」を選択してください。

    2. ご申請の対象となる維持会員様について

     姓と名の間にひと文字あけてください

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    会員様が塾員(卒業生)の場合は以下もご入力ください。



    3. ご連絡先

    ※三田評論発送先変更の方は、新しいご住所をご入力ください。

    ※塾員の方の場合、塾員原簿(卒業生データベース)にも反映させていただきます。ただし、塾員原簿に勤務先住所は登録できませんので、その場合は「三田評論発送先」のみの登録とさせていただきます。勤務先住所の登録をご希望の方は、「通信欄」でお知らせください。







    4. 三田評論発送停止の場合



    5. ご退会の場合




    西暦年 月 

    6. その他のご連絡事項



    【注意】
    返信を確実に受信できるよう、お問い合わせいただく前に以下の点をご確認ください。

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