維持会員様向けフォーム

1. ご用件について

ご用件
維持会振込用紙の請求維持会預金口座振替申込書（新規・変更）の請求三田評論発送先変更三田評論発送停止ご退会その他
※会員様ご逝去の場合は、「ご退会」を選択してください。

2. ご申請の対象となる維持会員様について

会員様お名前　姓と名の間にひと文字あけてください

会員様お名前カナ　姓と名の間にひと文字あけてください

会員様と慶應義塾との関係
塾員(卒業生)塾生保護者保証人慶應義塾教職員その他(篤志家など)

会員様が塾員（卒業生）の場合は以下もご入力ください。

卒年

学部・研究科・特選

3. ご連絡先

※三田評論発送先変更の方は、新しいご住所をご入力ください。

※三田評論発送先変更には1～2か月お時間をいただくことがございますので、ご了承ください。

※塾員の方の場合、塾員原簿（卒業生データベース）にも反映させていただきます。ただし、塾員原簿に勤務先住所は登録できませんので、その場合は「三田評論発送先」のみの登録とさせていただきます。勤務先住所の登録をご希望の方は、「通信欄」でお知らせください。

郵便番号

住所1（市区町村名）

住所2（番地）※半角でご入力ください。

住所3（建物名 / 部屋番号）

※ローマ数字等は全角のアラビア数字にてご入力ください。（例：II→２、VI→６）

メールアドレス

電話番号

ご申請者様はご本人でしょうか？
ご本人ご家族ご本人・ご家族以外の方

4. 三田評論発送停止の場合

三田評論発送停止の方は、以下もご入力ください。
停止理由
—以下から選択してください—都合による以前の住人の方の郵便物
※停止まで1～2か月お時間をいただくことがございますので、ご了承ください。

5. ご退会の場合

ご退会の方は、以下もご入力ください。
ご退会理由
—以下から選択してください—都合によるご逝去

理由がご逝去の場合、ご逝去日をご入力ください。
西暦年　月　日
※塾員の方のご逝去の場合、塾員原簿（卒業生データベース）に反映し、義塾からのすべての郵便物の発送を停止いたします。停止まで1～2か月お時間をいただくことがございますので、ご了承ください。※預金口座振替にてご支援を賜っている維持会員様におかれましては、ご退会をもって、今後の預金口座振替は停止とさせていただきます。
お申し出いただきました時期により、直近の預金口座振替の停止が間に合わない場合がございます。その場合は基金室より別途ご連絡させていただきますので、ご了承ください。

6. その他のご連絡事項

通信欄
※補足事項等ございましたら、140文字以内でご入力ください。